Dilatazione – Torsione Gastrica

La dilatazione e la torsione gastrica sono patologie acute ed imprevedibili di massima gravità che costituiscono un’emergenza di grado estremo. Colpiscono le razze grandi e giganti e se non risolte rapidamente, portano alla morte dell’animale. Capiamo come riconoscerle, prevenirle, curarle.
La dilatazione dello stomaco e la torsione dello stomaco sono patologie che possono avverarsi indipendentemente, ma rappresentano sempre un evento potenzialmente catastrofico, cosicché le due patologie vengono comunemente denominate “sindrome della dilatazione-torsione gastrica”.
Il complesso dilatazione-torsione gastrica del cane (GDV: dall’inglese Gastric Dilatation – Volvolus) è in realtà una sindrome intesa come complesso di sintomi provocati da cause diverse. Non risulta ancora chiaro se la dilatazione gastrica e la torsione gastrica siano due entità patologiche distinte. In generale si afferma che la dilatazione dello stomaco precede la torsione. Entrambe le condizioni sono ad insorgenza acuta e caratterizzate da diversi gradi di malposizionamento dello stomaco, rapido accumularsi di gas all’interno dell’organo, aumento della pressione intragastrica, shock (nelle sue diverse manifestazioni).
L’approccio terapeutico è il medesimo, sia che si tratti di torsione sia in presenza di dilatazione acuta, di conseguenza, per le caratteristiche acute della malattia e per le condizioni critiche in cui di solito versa il paziente nel momento della presentazione, la diagnosi deve essere clinica e l’ausilio dell’esame radiografico è indicato solamente in casi particolari (es.torsione gastrica cronica).
Il trattamento standard (primariamente medico) comprende terapia intensiva per lo stato di shock, decompressione dello stomaco (questi primi passi della terapia della GDV possiamo raggrupparli sotto la definizione di protocollo di stabilizzazione) ed intervento chirurgico allo scopo di ispezionare, riposizionare e fissare lo stomaco (Gastropessi) prevenendo così le recidive. L’intervento chirurgico viene effettuato il più precocemente possibile dopo la decompressione, non appena il paziente raggiunge il massimo grado di stabilizzazione possibile.
La terapia intensiva deve proseguire anche nel post – operatorio, se si considera il fatto che, per molteplici cause, la maggior parte dei decessi in seguito ad un episodio acuto di GDV avviene nei primi cinque giorni successivi all’insorgenza della malattia.
Tutto questo rende il trattamento della GDV oneroso da parte del proprietario e frustrante per il veterinario che, a volte, nonostante gli sforzi terapeutici non riesce a salvare il paziente.
I dati attualmente in possesso della Medicina Veterinaria indicano, nei soggetti colpiti da GDV, una diminuzione del tasso di mortalità; infatti, la miglior conoscenza della malattia e delle sue conseguenze e l’evoluzione delle tecniche chirurgiche, negli ultimi dieci anni hanno reso il trattamento della GDV più razionale e completo; i passi da gigante compiuti dalla Medicina d’Urgenza hanno permesso un miglioramento della sopravvivenza a breve e medio termine, mentre lo studio delle metodiche chirurgiche
Il tasso di mortalità è diminuito nel corso degli anni, ma rimane comunque abbastanza elevato (diversi lavori effettuati su grandi numeri, attestano l’indice di mortalità intorno al 30%, nonostante l’applicazione di un corretto trattamento).
Nonostante l’enorme evoluzione nel trattamento della GDV, dati provenienti da uno studio americano stanno chiaramente ad indicare un aumento significativo della malattia (1.500%) dal 1964 al 1994; questo fenomeno può essere spiegato in diversi modi e in alcuni di questi, i dati possono risultare in apparenza falsati (ad esempio da un incremento della diffusione di soggetti appartenenti a razze considerate a rischio per GDV). Al contrario utilizzando i numeri da un punto di vista strettamente statistico, i veterinari americani sarebbero di fronte ad una vera “epidemia” di GDV; purtroppo come a volte succede, di fronte ad un miglioramento da un punto di vista diagnostico e terapeutico nei confronti di una malattia non si assiste ad un altrettanto importante passo in avanti nei riguardi della prevenzione della diffusione della malattia stessa. Per quanto riguarda la GDV il grosso ostacolo alla prevenzione è rappresentato dal fatto che nessuna delle teorie sullo sviluppo della malattia , formulate da più ricercatori nel corso degli anni riesce a spiegare completamente il motivo per cui ad un certo punto della vita del cane lo stomaco si dilata e/o va incontro a torsione, tuttavia siamo al corrente di quali siano i fattori (individuali ed ambientali) predisponenti e precipitanti un episodio acuto di GDV; di conseguenza la valutazione di queste situazioni potrebbe costituire un valido punto di partenza per una corretta prevenzione della patologia.

FATTORI DI RISCHIO

I cani di razza pura, in particolare quelli di taglia gigante, (il san bernardo è al secondo posto dopo l’alano tedesco per percentuale statistica di rischio) sviluppano la GDV con grado decisamente superiore rispetto ai cani derivati da incroci.

L’incremento dell’età è un importante fattore di rischio, soggetti con età superiore ai 6 anni hanno un rischio di manifestare GDV due volte superiore rispetto a cani di età compresa tra i 2 e 4 anni.
L’aumento del peso medio da adulto all’interno della razza considerata è un fattore di rischio per la GDV.
L’obesità è meno importante e non viene associata al rischio di GDV.
Fra le cause predisponenti alla torsione dello stomaco vanno evidenziate la voracità di taluni soggetti, la somministrazione di un pasto unico ed abbondante fatto spesso per tempi lunghi e con alimenti grossolani e poco digeribili. Un’altra causa ritenuta responsabile che in molti casi può essere considerata predisponente è l’improvvisa ingestione di una grande quantità d’acqua, soprattutto se bevuta subito dopo il pasto; inoltre sono da evidenziare le possibili disfunzioni a carico del piloro e la lassità a carico del legamento gastroepatico. Una ulteriore causa consiste nel far correre e saltare disordinatamente e sconnessamente il cane subito dopo l’ingestione di grandii quantità di cibo ed acqua.
Il coefficiente di inbreeding è la probabilità che due geni presenti nello stesso sito sullo stesso cromosoma siano identici poiché derivano dallo stesso progenitore, risulta più elevato negli individui che hanno sviluppato torsione rispetto a quelli esenti dalla patologia.
Il periodo della giornata in cui appare più alta la frequenza di insorgenza della GDV va dalle ore 18:00 alle ore 24:00 (59,3% dei casi). I ricercatori della Purdue University hanno cercato di individuare alcuni fattori precipitanti nelle otto ore precedenti l’episodio di GDV; il dato che più frequentemente ricorre è stato la presenza di un evento stressante.
Questo dato risulta essere in pieno accordo con altro lavoro in cui l’indagine su una razza altamente predisposta al rischio di GDV similmente al cane di San Bernardo, riporta come fattori precipitanti, recenti viaggi in auto o permanenza in canili o pensioni per cani, situazioni altamente stressanti per il cane stesso. Altri fattori riscontrati come eventi antecedenti all’episodio di torsione gastrica sono stati il cambio dell’ora del pasto e la somministrazione di un pasto più abbondante del solito.

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SINTOMI

Quando un cane è in preda alla torsione gastrica la sintomatologia che presenta consiste nell’improvviso ed abnorme rigonfiamento dell’addome con violenti e frequenti conati di vomito “improduttivo”, cioè senza alcuna emissione di saliva schiumosa biancastra. Il cane è di solito in preda ad un forte stato ansioso, presenta un respiro ansimante ed a bocca aperta, in quanto attanagliato da violenti e forti dolori. Si apprezzano anche le mucose pallide e poi cianotiche ed il polso frequente e piccolo. Un altro segno clinico inconfondibile è dato dal fatto che quando il cane cerca di bere l’acqua, anzichè diminuire, sembra addirittura che aumenti, e questo a causa dell’eccessiva salivazione e per l’impossibile transito nello stomaco.

COME BISOGNA AGIRE PER CERCARE DI AIUTARE UN CANE COLPITO DA TORSIONE GASTRICA

Anche nel solo dubbio di presenza di DGV è necessario trasportare il cane alla clinica veterinaria più vicina e nel minor tempo possibile.
Quando il fenomeno è proprio all’inizio si può tentare di introdurre una sonda gastrica nell’esofago facendola giungere, se è ancora possibile, nello stomaco. Se non si può più procedere in questo modo si deve necessariamente ricorrere alla “gastrocentesi” che consiste nel perforare lo stomaco dall’esterno con una siringa o con il trequarti in modo che il gas possa fuoriuscire attraverso esso.
Ottenuta la decompressione gastrica, il trattamento terapeutico deve mirare a correggere i disturbi cardio-respiratori, a curare le turbe metaboliche, per poi far seguire la fase più importante che è quella chirurgica e che consiste in una gastrotonia di emergenza e nella correzione chirurgica della rotazione gastrica.
In questo modo viene svuotato lo stomaco dal cibo fermentato, si corregge la torsione riposizionando e fissando lo stomaco alle pareti addominali al fine di prevenire le recidive e si ispezionano gli organi coinvolti soprattutto milza e pancreas.
La fase post-operatoria è molto importante per questo paziente, perchè solitamente, nella prima settimana dopo l’intervento, si verificano la maggior parte dei decessi; per questo la terapia deve essere intensiva fino a completo ristabilimento del soggetto.

PREVENZIONE MEDICA E CHIRURGICA

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Tutti i tentativi che sono stati effettuati nella prevenzione della GDV con ausilio di farmaci (anti-meteorici, anti-acidi, promotori della motilità gastrointestinale) hanno dato, in tempi differenti, risultati quantomeno scoraggianti.
E’ di recente segnalazione la possibilità di utilizzare l’intervento di gastropessi (che solitamente viene utilizzato nella prevenzione delle recidive) come trattamento d’elezione nei soggetti che non hanno ancora manifestato un episodio acuto di GDV ma che possono per diversi motivi (non ultimo la segnalazione all’interno della stessa famiglia o allevamento di altri casi di GDV) ricadere in una categoria a rischio.
L’intervento chirurgico consiste nel creare una certa continuità tra una parte dello stomaco (l’antro pilorico) e la parete addominale destra e più precisamente la 12°-11° costola.
E’ un intervento relativamente semplice, ma non del tutto privo di rischio; per questo motivo deve essere eseguito da chirurghi che hanno dimestichezza con il trattamento della GDV.
Questo tipo di chirurgia comporta una serie di complicanze ed accortezze in soggetti che hanno già sofferto di un episodio acuto di torsione di stomaco ma che lascia un po’ più di margine di sicurezza se effettuato come intervento di elezione (programmato) in cani che non hanno ancora manifestato sintomi riferibili a GDV.
Per quanto riguarda la temporalità d’intervento, questo potrebbe essere programmato in età prepubere ma consiglio di attenersi ai giudizi del veterinario di fiducia.
Esistono differenti metodiche di fissazione dello stomaco alla parete addominale; tra tutte solamente la gastropessi circumcostale e la gastropessi con tubo sono state valutate per gli effetti provocati alla motilità gastrica. Solamente la cosiddetta gastropessi circumcostale è stata considerata come tecnica che non altera in modo significativo la motilità ed il tempo di svuotamento gastrico di un organo che non ha ancora subito un episodio acuto di GDV. Per questo motivo la gastropessi circumcostale viene considerata la tecnica d’elezione per la prevenzione della GDV.

MISURE PRATICHE PER PREVENIRE LA DILATAZIONE – TORSIONE DELLO STOMACO

Nutrire il cane separatamente dagli altri e in condizioni di calma.
Non lasciare la ciotola del cibo a terra ma all’alteza della testa del cane per impedire l’ingestione di aria.
Frazionare la razione giornaliera in 2 – 3 pasti, per evitare un’eccessiva distensione dello stomaco.
Scegliere un alimento iperdigeribile, che sarà distribuito in quantità ridotta rispetto all’ alimento ordinario.
Scegliere un alimento che si presenti in grosse crocchette, per rallentarne l’ ingestione. Un oggetto posto al centro della ciotola può agire nello stesso senso, in quanto il cane è obbligato a girargli intorno per mangiare.
Reidratare leggermente l’alimento, prima della somministrazione.
Far rispettare un periodo di circa 2 ore di riposo al cane, dopo il pasto: l’attività fisica a stomaco pieno può provocare anomalie di posizionamento; in più lo stress rallenta lo svuotamento gastrico, altro fattore predisponente della dilatazione e torsione dello stomaco.

CARATTERISTICHE FENOTIPICHE ED EREDITABILITA’

Sicuramente è il dato che sta alla base della predisposizione alla GDV. Si è visto come i cani di taglia medio-grande-gigante siano soggetti a rischio per GDV; tra questi, quelli con alto indice profondità-larghezza del torace sono i maggiormente predisposti. Non si conosce ancora esattamente la modalità di trasmissione di questo carattere, ma se i primi dati in possesso dei ricercatori verranno confermati, questo dovrà indurre un cambiamento di rotta nella selezione di determinate razze. Di certo è un’affermazione che può far discutere, ma alla fine sarà la coscienza di ciascuno degli addetti ai lavori che detterà la soluzione.

Il testo dell’articolo è stato sviluppato e rielaborato da ricerche e testi di pubblica diffusione, in particolare dal contributo di:
Luca Formaggini, Renato Assin, Marco Smaldone, Pascale Pibot, Marco De Lorenzi, A. T. Kidmas, Karin Berger.

Bibliografia:
“Small animal gastroenterology” – ed. Saunders
Assin, Fondati, Formaggini, Tommasini: “Veterinary Medicine”,Gennaio 2001
BURROWS C.F. – Influence of dietary composition on gastric eptying and motility in dogs: potential involvement in acute gastric dilatation.

a cura di Roberto Malagoli

DOMANDE E RISPOSTE

CHE COSA È LA TORSIONE DELLO STOMACO NEL CANE?

Si tratta di una dilatazione acuta dello stomaco in concomitanza con una rotazione intorno all’asse maggiore dello stesso, e rappresenta una vera e propria emergenza medica che deve essere risolta prima possibile per evitare la morte del cane.

COME RICONOSCO IN TEMPO UTILE L’INSORGENZA DELLA TORSIONE DELLO STOMACO ?

Spesso i primi sintomi si presentano la sera tardi o durante la notte e dall’esperienza pratica dopo l’ultimo pasto e la passeggiata serale. Ma anche in cani seduti tranquilli in un box possono insorgere i sintomi della torsione gastrica. Il cane si mostra agitato e cerca di rigurgitare cibo e di vomitare, ma senza alcun successo. Entro poco tempo si nota un gonfiore anomalo dell’addome, ma non sempre questo è visibile in cani di taglia grande. Il cane mostra poi segni di dolore e respira più rapidamente. Se non si interviene in tempo, portando il cane al pronto soccorso veterinario, iniziano i sintomi cardio-circolatori, l’animale collassa e muore in tempo breve.

IN CASO DI SOSPETTO DI TORSIONE DELLO STOMACO BISOGNA STARE ATTENTI ALLE MODALITÀ DI TRASPORTO ?

Una volta riconosciuti i segni sopra descritti non bisogna perdere tempo e portare il cane al più vicino pronto soccorso veterinario. Bisogna evitare di farlo camminare e agitare ulteriormente.

SI TRATTA DI UNA PATOLOGIA COMUNE NEL CANE ?

Generalmente è una patologia rara, la quale si riscontra principalmente nelle razze di cane di grande taglia come l’alano, il pastore tedesco, il lupo cecoslovacco, setter, mollossoidi, mastini e altre razze di cani di ogni età e sesso (media statistica dell’insorgenza della patologia 6 anni). Nella nostra casistica di cani con torsione dello stomaco si trova anche un Licaone (Licaon pictus), cane selvatico dell’Africa meridionale. Il medico veterinario sarà inoltre in grado di differenziare tra una torsione dello stomaco ed una dilatazione dello stomaco senza torsione.

QUALI SONO LE CAUSE CHE PROVOCANO LA TORSIONE DELLO STOMACO ?

Finora non è stata identificata una singola causa scatenante, ma sono stati ipotizzati diversi fattori predisponenti e scatenanti. La forma dell’addome, i legamenti addominali lassi, lo svuotamento gastrico ritardato, il tipo di alimentazione, l’aerofagia e situazioni di stress grave, sembrano essere tra i fattori predisponenti.

E’ POSSIBILE PREVENIRE LA TORSIONE DELLO STOMACO PRIMA CHE ACCADA ?

Si, con un intervento di gastropessi preventiva eseguito il prima possibile. Si tratta di fissare chirurgicamente in modo permanente lo stomaco alla parete addominale, per prevenire lo spostamento anomalo dello stomaco ed evitare così la torsione. Vantaggi e svantaggi della tecnica vengono discussi, ma gran parte dei medici veterinari consigliano, dopo valutazione del singolo individuo, questo tipo di intervento preventivo.

SI PUÒ ESEGUIRE UNA GASTROPESSI PREVENTIVA IN LAPAROSCOPIA CON LA CHIRURGIA MINI INVASIVA ?

L’intervento di gastropessi preventiva in laparoscopia richiede solamente due porte di ingresso in addome di una misura di 5 mm e un’incisione piccola sulla parete addominale tra 3 e 5 cm. L’intervento si esegue in tempi brevi e si evita una breccia operatoria di notevoli dimensioni, come necessaria nella chirurgia tradizionale. Si consigliaper tutte le razze di taglia grande e giganti ma come in tutti i casi, deve essere valutato accuratamente il singolo paziente dal veterinario e dal chirurgo.

FAR GIOCARE IL CANE DOPO UN PASTO ABBONDANTE AUMENTA IL RISCHIO DI UNA TORSIONE DELLO STOMACO?

Questa ipotesi ampiamente discussa in passato non sembra avere alcun riscontro scientifico, in quanto vengono colpiti anche cani a digiuno completo e/o tenuti in degenza senza possibilità di movimento esteso.

COSA FA IL VETERINARIO IN CASO DI TORSIONE DELLO STOMACO ?

La prima cosa da fare è decomprimere lo stomaco. Nell’80% circa dei casi, intervenendo in tempi rapidi, è possibile, con opportune manovre, introdurre una sonda ed ottenere la fuoriuscita di gas accumulato e di cibo. A distanza di 48 ore dalla manovra va eseguita la gastropessi per la prevenzione futura della torsione dello stomaco. Nel rimanente 20% dei casi è indispensabile ricorrere ad una laparotomia (incisione chirurgica per accedere all’addome) per riposizionare l’organo dislocato.

COM’È LA PROGNOSI IN CASO DI TORSIONE DELLO STOMACO ? Dipende molto dal tempo intercorso tra i primi sintomi, la decompressione dello stomaco è la terapia veterinaria mirata. Più rapidamente viene trattata la torsione, migliore risulta la prognosi e minori saranno le complicazioni. Statisticamente viene descritta comunque una mortalità tra il 25 e 60 % dei cani colpiti dalla torsione dello stomaco.

DOPO UN EPISODIO DI TORSIONE GASTRICA /GDV LA PATOLOGIA PUÒ RIPRESENTARSI PRIMA O POI?

Se non viene eseguito un intervento di gastropessi preventiva, sempre!

UNA VOLTA RISOLTA LA TORSIONE DELLO STOMACO, IL CANE POTREBBE AVERE CONSEGUENZE FUTURE?

Generalmente non di entità tale da pregiudicare una normale qualità di vita. Comunque bisogna tenere in mente , come riporta anche una pubblicazione inglese recente, che nel 40% dei casi si riscontra un aritmia cardiaca di diverso grado e gravità fino a 72 ore dopo l’insorgenza della torsione dello stomaco, quale conseguenza di squilibri elettrolitici, acido-basici ed emodinamici Questo problema richiede un monitoraggio attento ed una eventuale terapia mirata per evitare il decesso dell’animale dopo l’intervento chirurgico di emergenza per risolvere la torsione dello stomaco.